Garantie des accidents de la vie et interprétation des clauses du contrat

Au cours des activités de la vie quotidienne, il arrive fréquemment que des personnes soient victimes de dommages corporels, sans que leurs accidents ne soient imputables à l’intervention d’un tiers.

En l’absence de tout tiers responsable, la victime ne pourra pas, en principe, être indemnisée de son préjudice et assumera seules la charge financière de ses éventuelles séquelles ou de son éventuel handicap.  

Afin de pallier à ce risque, il est possible de souscrire auprès de sociétés d’assurance un contrat dénommé « garantie des accidents de la vie ».

En cas de survenance d’un accident postérieurement à la date de prise d’effet du contrat, il appartiendra alors à la compagnie d’assurance d’indemniser les préjudices de la victime, sous réserves des conditions et des plafonds de garantie.

Pour ce faire, la victime devra établir une déclaration de sinistre auprès de son assureur en joignant l’ensembles des pièces justificatives nécessaires pour rapporter la preuve de son accident et évaluer son préjudice.

Au besoin, une expertise pourra être réalisée afin d’évaluer les dommages corporels subis par la victime.

Toutefois, les contrats « garantie accident de la vie » donnent parfois lieu à désaccords entre l’assureur et l’assuré, s’agissant de l’accident à l’origine de la déclaration de sinistre, de la nature et de l’entendue des préjudices à indemniser, des plafonds de garantie, des causes d’exclusion de garantie…

En cas d’absence d’accord persistant entre les parties, il appartiendra alors au Juge d’interpréter ledit contrat, sans toutefois le dénaturer.  

C’est d’ailleurs ce que vient de rappeler la Cour de cassation dans un arrêt en date du 22 novembre 2018 (Cour de cassation, Civile 2^ème, 22 novembre 2018, Pourvoi n°17-27254).

En l’espèce, un particulier avait souscrit, auprès de la société PACIFICA, un contrat « garantie des accidents de la vie » à effet au 23 octobre 2006.

Les conditions générales dudit contrat précisaient que le dommage corporel subi à la suite d’un évènement garanti devait être indemnisé « selon les règles du droit commun », l’évaluation « tenant compte de la situation particulière de chaque victime et de la jurisprudence des tribunaux en vigueur au moment du sinistre ».

Il était également stipulé que « les frais médicaux et hospitaliers » ne sont pas pris en charge par la société PACIFICA.

Le 21 septembre 2008, l’assuré a été victime d’un grave accident.

Après différentes procédures en référé, il a assigné, le 7 mai 2014, la société PACIFICA en exécution du contrat « garantie des accidents de la vie », en présence de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’YONNE et de la Caisse Régional du Régime Social des Indépendants de BOURGOGNE.

Par arrêt en date du 27 juin 2017, la Cour d’Appel de PARIS a débouté l’assuré de ses demandes au titre des dépenses de santé futures.

Selon la Cour d’Appel de PARIS, l’exclusion de garantie prévue au contrat concernant « les frais médicaux et hospitaliers » incluait les « frais relatifs au matériel dont la victime a besoin du fait de son handicap, en l’espèce prothèse et fauteuil roulant ».

Ainsi, selon la Cour d’Appel de PARIS, la société PACIFICA n’était pas tenue, en vertu du contrat « garantie des accidents de la vie » signé, de rembourser à son assuré les frais que ce dernier a exposé et va continuer d’exposer tout au long de sa vie pour l’acquisition de matériels adaptés à son handicap, notamment ses prothèses et son fauteuil roulant.

L’assuré victime s’est alors pourvu en cassation à l’encontre de cette décision.

Or, par arrêt en date du 22 novembre 2018 (Cour de cassation, Civile 2^ème, 22 novembre 2018, Pourvoi n°17-27254), la Cour de cassation a fait droit à l’argumentation développée par l’assuré victime et cassé l’arrêt rendu par la Cour d’Appel de PARIS.

Comme le rappelle la Cour de cassation, « la clause litigieuse n’excluait que les frais médicaux et hospitaliers ».

Selon la Cour de cassation, ces frais médicaux et hospitaliers « ne se confondent pas avec les frais de santé et n’incluent pas les frais d’appareillage et de fauteuil roulant ».

Par conséquent, la Cour d’Appel de PARIS a dénaturé les termes clairs et précis de la police d’assurance qui lui était soumise.

L’assuré pourra donc se faire rembourser par la société PACIFICA, au titre de son contrat « garantie des accidents de la vie » les frais de santé qu’il exposera pour s’appareiller, ce qui peut constituer des sommes conséquentes dès lors que ces appareillages doivent être renouvelés régulièrement tout au long de la vie de la victime et qu’ils ne donnent lieu qu’à des remboursements partiels par les organismes tiers payeurs.

Dans ce cadre, l’assistance d’un ergothérapeute pourra s’avérer essentielle afin de déterminer les matériels et les appareillages les plus pertinents pour compenser, dans la mesure du possible, les séquelles dont reste atteinte la victime et pouvoir justifier leur bienfondé auprès de la société d’assurance.